Mecenas radzi. Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW)

 Ubezpieczenie Następstw Nieszczęśliwych Wypadków (NNW) należy do grupy ubezpieczeń osobowych, w którym ochroną objęte jest życie lub zdrowie człowieka, a powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku powodującego skutki określone w warunkach ubezpieczenia (OWU). Oznacza to, że w odróżnieniu od ubezpieczeń OC chroniących osobę, której my wyrządzimy szkodę, ubezpieczenia NNW dotyczą sytuacji, gdy szkodę wyrządzimy sobie sami. Tego typu ubezpieczenia nie mają charakteru odszkodowawczego ze względu na charakter i przedmiot ubezpieczenia, jakim jest życie i zdrowie ludzkie, które z zasady nie może być wyceniane i przeliczane na środki pieniężne. Ich celem nie jest wyrównanie szkody w pojęciu prawa cywilnego lecz udzielenie poszkodowanemu stosownego zabezpieczenia, którego wysokość nie zależy od rozmiaru wyrządzonej szkody, lecz od umówionej sumy ubezpieczenia i uzależnione jest od zajścia określnego w umowie wypadku, zdefiniowanego w umowie pod pojęciem „nieszczęśliwy wypadek”. Może występować jako samodzielna umowa (np. ubezpieczenie  NNW dzieci i młodzieży – szkolne ubezpieczenie grupowe) lub umowa dodatkowa do innego ubezpieczenia (np. przy ubezpieczeniach życiowych, turystycznych lub komunikacyjnych). 

   Przedmiotem ubezpieczenia mogą być zwykłe następstwa nieszczęśliwego wypadku lub trwałe następstwa nieszczęśliwego wypadku, którego skutkiem są uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Trwałość uszczerbku oznacza, że naruszenie funkcji organizmu na skutek nagłego wypadku musi mieć charakter stały, niezmienny, który ograniczy sprawność poszkodowanego praktycznie do końca jego życia, tj. np. utrata kończyny, wzroku czy słuchu. Niemniej jednak każdy ubezpieczyciel wypłatę świadczenia może uzależnić od indywidualnie wskazanych przypadków i stosuje własne OWU, do których załącza Tabelę wyraźnie określającą ile i za co wypłaci a także wyłączenia (sytuacje, w których nie będzie świadczył ochrony), przyczynienie się poszkodowanego do szkody oraz terytorium, na którym udzielana jest ochrona (standardowo obejmuje terytorium Unii Europejskiej, a w niektórych przypadkach rozszerzona jest na kraje pozaeuropejskie).

  Ubezpieczyciele wypłacają świadczenie do wysokości sumy ubezpieczenia (SU), która stanowi górną graniczę odpowiedzialności nazwaną maksymalną wysokością świadczenia, limitem odpowiedzialności czy sumą gwarancyjną. Standardowo wysokość SU określa ubezpieczający w porozumieniu z ubezpieczycielem lub wybiera jeden z możliwych,  zaproponowanych przez niego wariantów. Wypłata pełnej SU jest możliwa przy uszczerbku 100 % lub w wypadku śmierci ubezpieczonego. W przypadku częściowego uszczerbku świadczenie najczęściej wypłacane jest proporcjonalnie do stopnia inwalidztwa, tj. procent sumy ubezpieczenia odpowiadający wysokości procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu.  W przypadku urazu wskazanego w Tabeli komisja lekarska, orzekająca na rzecz ubezpieczyciela, określa procent utraty zdrowia, który stanowi podstawę do wyliczenia wysokości świadczenia. Mechanizm wyliczenia należnego poszkodowanemu świadczenia zazwyczaj polega na tym, że SU mnożona jest przez orzeczony przez komisję lekarską procent trwałego uszczerbku na zdrowiu a wynik tego równania stanowi wysokość przysługującego świadczenia, np. gdy SU=10.000 zł x 5% trwałego uszczerbku, świadczenie wyniesie 500 zł. Oznacza to, że na wysokość wypłaty wpływa zarówno wysokość SU jak i procent utraty zdrowia określony przez lekarza orzecznika, ale jednocześnie mający swoje odzwierciedlenie w Tabeli załączonej do OWU.

  Dość często wysokość otrzymanego przez poszkodowanego świadczenia stanowi punkt sporny pomiędzy poszkodowanym a ubezpieczycielem. Problem może dotyczyć zaniżania wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu będącego, w odczuciu poszkodowanych, następstwem obniżania świadczenia. Zdarza się, że orzeczony przez lekarza orzecznika procent utraty zdrowia poszkodowani konfrontują z procentem utraty zdrowia przyznanym w innych okolicznościach, np. przez lekarza orzecznika ZUS. Występujące w tym zakresie różnice dotyczą różnych Tabel, którymi posługują się lekarze orzecznicy. W przypadku ubezpieczeń społecznych lekarze orzecznicy stosują Tabelę stanowiącą załącznik do ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Natomiast lekarze orzecznicy z ramienia ubezpieczyciela posługują się indywidualnymi Tabelami ubezpieczycieli, stanowiącymi załącznik do OWU konkretnego ubezpieczenia. Zatem ubezpieczający podpisujący ubezpieczenie z danym zakładem ubezpieczeń, godzi się na warunki ubezpieczenia i standardy stosowane przy wyliczaniu świadczenia stosowane przez tego ubezpieczyciela, a więc i na określanie wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu na podstawie Tabeli stworzonej przez wybranego ubezpieczyciela. 

  W przypadku niezadowolenia poszkodowanego i podejrzenia zaniżenia wysokości orzeczonego uszczerbku, poszkodowany może odwołać się od przyznanego procentu utraty zdrowia, jak i wysokości przyznanego świadczenia, gdyż lekarze poruszając się w określonych widełkami procentami mają możliwość stosowania pewnego rodzaju uznaniowości. Kwestionując powyższe należy wraz z odwołaniem wnieść o przeprowadzenie ponownej oceny trwałego uszczerbku przez lekarską komisję weryfikacyjną. Niestety dość często można spotkać się z problemami braku profesjonalizmu po stronie komisji, np. braku składu komisji lekarzy o specjalizacji odpowiadającej rodzajowi doznanego urazu lub niewystarczającego liczebnie składu komisji. Według poszkodowanych jeden lekarz nie jest w stanie prawidłowo i obiektywnie ocenić istoty i rozmiaru doznanego uszczerbku i dopiero w procesie weryfikacji orzeczenia lekarskiego powoływani są odpowiedni specjaliści. 

  Przed podpisaniem umowy NNW warto zatem zwrócić uwagę jakie zdarzenia obejmuje ochrona, na jakim terytorium a także na wyłączenia, jak określany jest procent trwałego uszczerbku na zdrowiu i jaka suma ubezpieczenia nas satysfakcjonuje.

Kancelaria Radcy Prawnego Jarosław Kornacki
Al. Wolności 15/3, 62-800 Kalisz
Tel. 603 063 056